Препарат Экорал®может применять только врач, имеющий опыт проведения иммуносупрессивной терапиии имеющий возможность организовать соответствующее наблюдение за пациентом,включая регулярное полное физикальное обследование, измерение АД и контрольконцентрации креатинина в сыворотке крови. Наблюдение за пациентами,перенесшими трансплантацию и получающими препарат, следует проводить только втех учреждениях, которые обеспечены обученным медицинским персоналом исоответствующими лабораторными ресурсами.
Следует иметь ввиду, что при применении циклоспорина, равно как и других иммунодепрессивныхпрепаратов, повышается риск развития лимфом и других злокачественныхновообразований, особенно кожи. Повышенный риск развития этих осложнений вбольшей степени зависит от степени и продолжительности иммуносупрессии, чем отконкретного препарата. Таким образом, следует соблюдать осторожность приприменении комбинированных режимов иммуносупрессивной терапии, помня овероятности развития лимфопролиферативных заболеваний и солидныхзлокачественных новообразований, иногда приводящих к летальному исходу.
Учитываяпотенциальный риск развития злокачественных новообразований кожи, пациентам,получающим лечение циклоспорином, следует избегать чрезмерного пребывания подпрямыми солнечными лучами, воздействия ультрафиолетового излучения(ультрафиолета В (УФВ)), ПУВА-терапии (фотохимиотерапии).
Применениециклоспорина, как и других иммунодепрессивных препаратов, предрасполагает кразвитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций,причем часто с участием условно-патогенных возбудителей. Реактивацияполиомавируса из латентного состояния может привести к развитию ПВАН или ПМЛЭП.Такие состояния часто связаны с высокой степенью иммуносупрессии и должнырассматриваться при дифференциальной диагностике причин нарушения функции почеки нервной системы у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Учитываяпотенциальную опасность этих инфекций для жизни пациента, следует применятьэффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаяхдлительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.
В течение первыхнескольких недель терапии препаратом Экорал® может появиться частоеи потенциально опасное осложнение — повышение концентрации креатинина имочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения обратимы идозозависимы, как правило, нормализуются при снижении дозы. При длительномлечении у некоторых пациентов возможно развитие в почках структурных изменений(например, интерстициального фиброза), которые у пациентов с почечнымитрансплантатами следует дифференцировать с изменениями при хроническомотторжении. Препарат Экорал® может также вызывать дозозависимоеобратимое повышение концентрации билирубина и, редко, повышение активности«печеночных» трансаминаз. В ходе клинической практики были получены сообщения огепатотоксичности циклоспорина, что проявлялось развитием холестаза, печеночнойжелтухи и печеночной недостаточности. В большинстве случаев состояние пациентовбыло отягощено сопутствующими заболеваниями и другими отягощающими факторами(инфекционные осложнения и одновременное применение лекарственных препаратов сгепатотоксичным действием). В этих случаях требуется тщательное наблюдение запоказателями функции почек и печени. В случае отклонений этих показателей отнормы может потребоваться снижение дозы циклоспорина.
У пациентовпожилого возраста следует особенно тщательно проводить контроль функции почек.
При применениипрепарата Экорал® у пациентов после трансплантации необходимопроводить определение концентрации циклоспорина в плазме крови.
Для контроляконцентраций циклоспорина в крови предпочтительно использование специфическихмоноклональных антител (измерение количества неизмененного препарата). Можноиспользовать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, при помощикоторого также измеряется концентрация неизмененного вещества. Еслииспользуется плазма или сыворотка, то следует придерживаться стандартнойметодики разделения (время и температура). Для начального определенияконцентрации циклоспорина у пациентов с трансплантатами печени следуетиспользовать специфические моноклональные антитела. Возможно также проведениепараллельных определений с использованием специфических и неспецифическихмоноклональных антител, чтобы добиться дозы, обеспечивающей адекватнуюиммуносупрессию.
Следует помнить,что концентрация циклоспорина в крови, плазме или сыворотке — это только одиниз многих факторов, характеризующих клиническое состояние пациента. Результатыопределения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов,определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с различнымиклиническими и лабораторными показателями.
В процесселечения препаратом Экорал® необходимо регулярно контролировать АД.При повышении АД следует применить адекватную гипотензивную терапию.Предпочтение следует отдавать таким гипотензивным препаратам, которые не влияютна фармакокинетику циклоспорина.
Поскольку вредких случаях препарат Экорал® вызывает незначительную обратимуюгиперлипидемию, рекомендуется определять концентрацию липидов в плазме кровиперед лечением и через месяц после начала терапии. При повышении концентрациилипидов следует рассмотреть вопрос об ограничении потребления жиров с пищей и,если необходимо, о снижении дозы препарата Экорал®.
Применениепрепарата Экорал® может повысить риск возникновения гиперкалиемии,особенно у пациентов с нарушением функции почек. Следует также соблюдатьосторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающимидиуретиками, ингибиторами АПФ, ангиотензина II рецепторов антагонистами икалийсодержащими препаратами, а также в случаях применения диеты, обогащеннойкалием. В этих случаях рекомендуется контроль концентрации калия в плазмекрови.
Циклоспоринповышает выведение из организма магния, что может привести к клиническизначимой гипомагниемии, особенно в перитрансплантационном периоде. В связи сэтим в перитрансплантационном периоде рекомендуется контролировать концентрациюмагния в плазме крови, особенно при появлении неврологической симптоматики. Вслучае необходимости применяют препараты магния.
Рекомендуетсяконтролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно упациентов с предшествовавшей гиперурикемией.
Для профилактикианафилактоидных реакций можно применять введение антигистаминных препаратов (Н1-гистаминовыхрецепторов блокатор) перед применением препарата Экорал®.
Дополнительныемеры предосторожности для показаний, не связанных с трансплантацией
Не следуетприменять циклоспорин у пациентов с нарушением функции почек (за исключениемпациентов с нефротическим синдромом и допустимой степенью этих нарушений),неконтролируемой артериальной гипертензией, инфекционными заболеваниями, неподдающимися адекватной терапии, злокачественными новообразованиями.
Посколькупрепарат Экорал® может вызывать нарушение функции почек, должна бытьустановлена достоверная исходная концентрация креатинина в сыворотке крови какминимум в 2 измерениях, предшествующих лечению. Концентрацию креатинина следуетконтролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 месяцевтерапии и в дальнейшем — ежемесячно. После 6 месяцев терапииконцентрацию креатинина следует определять каждые 4–8 недель в зависимости отстабильности основного заболевания, вида сопутствующей терапии и сопутствующихзаболеваний. Более частый контроль необходим при повышении дозы препаратаЭкорал®, при присоединении сопутствующей терапии НПВП или повышенииих дозы.
Дополнительныемеры предосторожности при эндогенном увеите
Есликонцентрация креатинина в сыворотке крови остается повышенной более чем на 30%по сравнению с исходной концентрацией (до начала лечения препаратом Экорал®)в более, чем одном измерении, то требуется снижение дозы на 25–50%. Этирекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжаетоставаться в пределах лабораторной нормы.
Опыт примененияпрепарата Экорал® у детей при эндогенном увейте ограничен.
Дополнительныемеры предосторожности при нефротическом синдроме
Есликонцентрация креатинина остается повышенной более чем на 30% по сравнению сисходной концентрацией (до начала лечения препаратом Экорал®) вболее, чем одном измерении, то требуется снижение дозы на 25–50%. У пациентов сисходно нарушенной функцией почек начальная доза должна составлять2,5 мг/кг/сут. Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния этихпациентов.
Из-за измененийфункции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых пациентовбывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное иммунодепрессивнымипрепаратами. Это объясняет тот факт, что в ряде случаев, связанные с приемомиммунодепрессивного препарата структурные изменения в почках не сопровождалисьповышением концентрации креатинина. Биопсия почки показана пациентам состероидозависимой нефропатией минимальных изменений, получавшим поддерживающуютерапию препаратом Экорал® более 1 года. В редких случаях упациентов с нефротическим синдромом, лечившихся иммуносупрессорнымипрепаратами, отмечалось появление злокачественных новообразований, в том числелимфомы Ходжкина.
Дополнительныемеры предосторожности при ревматоидном артрите
Есликонцентрация креатинина остается повышенной более чем на 30% от исходной иболее чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу. Если концентрациякреатинина возрастает более чем на 50%, то необходимо снизить дозу на 50%. Этирекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжаетоставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит кснижению концентрации креатинина в течение 1 мес, то лечение препаратом Экорал®должно быть прекращено.
Прекращениелечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал®возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.
Как и при другомдлительном иммуносупрессивном лечении, следует помнить о повышенном рискевозникновения лимфопролиферативных нарушений. Особую осторожность следуетсоблюдать при применении препарата Экорал® в комбинации сметотрексатом.
Дополнительные мерыпредосторожности при псориазе
Есликонцентрация креатинина повышается и остается повышенной более чем на 30%от исходных значений и более, чем в одном измерении, то необходимо снизитьдозу на 25–50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если значенияконцентрации креатинина продолжают оставаться в пределах лабораторной нормы.Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение 1месяца, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.
Прекращениелечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал®возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.
Применениепрепарата Экорал® у пациентов пожилого возраста возможно только вслучаях инвалидизирующего псориаза, при этом необходим тщательный контрольфункции почек.
Опыт примененияпрепарата Экорал® у детей при псориазе ограничен.
Известно, что упациентов с псориазом, получающих лечение циклоспорином, как и при другомобщепринятом иммуносупрессивном лечении, возможно развитие злокачественных новообразований,особенно кожи. При поражении кожи, не типичного для псориаза, и при подозрениина злокачественное или предраковое заболевание, следует провести биопсию доначала лечения препаратом Экорал®. Лечение препаратом Экорал®пациентов со злокачественными или предраковыми образованиями возможно толькопосле соответствующего лечения этих заболеваний и при отсутствии альтернативнойэффективной терапии. У пациентов с псориазом, получавших лечение циклоспорином,возможно развитие лимфопролиферативных заболеваний. В этих случаях необходимонемедленно отменить препарат. Пациенты, находящиеся на лечении препаратомЭкорал®, не должны одновременно получать ультрафиолетовое излучениетипа В или ПУВА терапию.
Дополнительныемеры предосторожности при атопическом дерматите
Есликонцентрация креатинина повышается и остается повышенной более чем на 30% отисходных значений более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу на25–50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатининапродолжает оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы неприводит к снижению концентрации креатинина в течение одного месяца, то лечениепрепаратом Экорал® должно быть прекращено.
Прекращениелечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал®возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.
Поскольку опытприменения препарата Экорал® у детей с атопическим дерматитом внастоящее время все еще ограничен, применение препарата у этой категориипациентов не рекомендуется.
Применениепрепарата Экорал® у пациентов пожилого возраста возможно только вслучаях инвалидизирующего течения заболевания, при этом необходим тщательныйконтроль функции почек.
Доброкачественнаялимфаденопатия обычно связана с внезапными обострениями атопического дерматита.Она проходит либо самостоятельно, либо на фоне общего улучшения течениязаболевания.
Лимфаденопатию,появившуюся на фоне лечения циклоспорином, следует регулярно контролировать.
Лимфаденопатия,сохраняющаяся несмотря на уменьшение активности заболевания, должна бытьподвергнута биопсии для исключения лимфомы.
Случаи простогогерпеса в остром периоде следует вылечить перед началом лечения препаратомЭкорал®, но появление простого герпеса не является причиной дляотмены препарата, если лечение уже начато, за исключением тяжелых случаев.
Кожныеинфекционные заболевания, вызванные Staphylococcus aureus, не являютсяабсолютным противопоказанием для терапии препаратом Экорал®, нодолжны контролироваться применением соответствующих антибактериальныхпрепаратов.
По причинепотенциального риска возникновения злокачественных опухолей кожи, при лечениипрепаратом Экорал® пациентов следует предупреждать о необходимостиизбегать прямого воздействия солнечных лучей и ультрафиолетового излучения типаВ или ПУВА терапии.
Влияние наспособность управлять транспортными средствами и заниматься другимипотенциально опасными видами деятельности
Следуетсоблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятияхдругими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышеннойконцентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, учитывая возможностьразвития побочных реакций со стороны нервной системы, таких как спутанностьсознания, дезориентация, заторможенность, нарушение зрения.
