Энап Р, раствор для в/в введения 1.25 мг/мл, ампулы 1 мл, 5 шт. в Москве

ПрепаратЭнап^® Р применяется только в условиях стационара.

В/вструйно, медленно, в течение 5 минут или капельно в разведении в 20–50 мл5% раствора декстрозы (глюкозы), 0,9% раствора натрия хлорида по 1,25 мг(1 мл — 1 ампула) препарата каждые 6 часов.

Обычнаядоза составляет 1,25 мг (1 мл — 1 ампула) препарата каждые 6 часов,включая пациентов, принимавших ранее препарат Энап^® Р дляприема внутрь (таблетки).

Лечениеэналаприлатом обычно продолжается в течение 48 часов. Затем следуетпродолжить лечение эналаприлом.

Упациентов, принимающих диуретики, начальная доза препаратаЭнап^® Р уменьшается до 0,625 мг (0,5 мл — ½ ампулы).Если через 1 час после введения препарата терапевтический эффектнеудовлетворительный, такая же доза может быть введена повторно, а после6 часов продолжено лечение в дозе 1,25 мг каждые 6 часов.

Дозировкапри почечной недостаточности

Приумеренно выраженной хронической почечной недостаточности (ХПН) для пациентов сКК более 30 мл/мин (концентрация креатинина в сыворотке крови не превышает 265 мкмоль/л)доза составляет 1,25 мг (1 мл — 1 ампула) препарата Энап^® Р каждые 6часов, коррекции дозы не требуется. Если через 1 час после введениятерапевтический эффект неудовлетворительный, доза 1,25 мг(1 мл — 1 ампула) может быть введена повторно, а поистечении 6 часов продолжено лечение в дозе 1,25 мг (1 мл —1 ампула) каждые 6 часов.

Дляпациентов с КК менее 30 мл/мин (концентрация креатинина в сыворотке кровипревышает 265 мкмоль/л) начальная доза составляет 0,625 мг (0,5 мл —½ ампулы), с последующим контролем показателей АД в течение 1 часа длявыявления риска выраженного снижения АД. При отсутствии эффекта через 1 часвведение препарата Энап^® Р в дозе 0,625 мг (0,5 мл — ½ампулы) повторяют, и лечение продолжают в дозе 1,25 мг (1 мл — 1 ампула)каждые 6 часов.

Дляпациентов, находящихся на гемодиализе, доза препарата Энап^® Рсоставляет 0,625 мг (0,5 мл — ½ ампулы) каждые6 часов в течение 48 часов.

Применениеу пациентов пожилого возраста

Упациентов пожилого возраста доза эналаприлата должна соответствовать функциипочек.

Припереходе на прием эналаприла внутрь

Рекомендуемаяначальная доза эналаприла составляет 5 мг в сутки для пациентов, которым ранеевводились обычные (1,25 мг/мл) дозы препарата Энап^® Р. Принеобходимости доза может быть увеличена. Для пациентов, лечение которыхпроводилось вдвое сниженной начальной дозой 0,625 мг (0,5 мл — ½ампулы) препарата Энап^® Р, рекомендуемая начальная доза эналаприлапри переходе на прием внутрь составляет 2,5 мг в сутки.

-       Повышенная чувствительность к эналаприлу, эналаприлату, другимкомпонентам препарата или другим ингибиторам АПФ (в том числе и в анамнезе).

-       Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с приемомингибиторов АПФ, а также наследственный или идиопатическийангионевротический отек.

-       Одновременное применение с алискиреном или препаратами,содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными илитяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела).

-       Одновременное применение с антагонистами рецепторовангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией.

-       Одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы(например, с препаратами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким рискомразвития ангионевротического отека.

-       Беременность и период грудного вскармливания.

-       Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не доказаны).

Состорожностью

Двустороннийстеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, состояние послетрансплантации почки, аортальный стеноз и/или митральный стеноз (с нарушениемгемодинамики), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП),состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) (в томчисле при терапии диуретиками, соблюдении диеты с ограничением поваренной соли,гемодиализе, диарее, рвоте), гиперкалиемия, отягощенный аллергологическийанамнез или ангионевротический отек в анамнезе, одновременное проведениедесенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, одновременное проведениепроцедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) сиспользованием декстран сульфата, гемодиализ с использованием высокопроточныхмембран (таких как AN69^®), одновременноеприменение с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, калийсодержащимизаменителями поваренной соли и препаратами лития, системные заболеваниясоединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и др.),иммуносупрессивная терапия, лечение с применением аллопуринола илипрокаинамида, или комбинации указанных осложняющих факторов, ишемическаяболезнь сердца (ИБС), угнетение костномозгового кроветворения,цереброваскулярные заболевания (например, недостаточность мозговогокровообращения и др.), реноваскулярная гипертензия, сахарный диабет, почечнаянедостаточность (КК менее 80 мл/мин), печеночная недостаточность,применение у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет), у пациентовпосле обширных хирургических вмешательств или проведения общей анестезии, упациентов негроидной расы.

Двойнаяблокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Рискразвития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в томчисле острой почечной недостаточности) выше в случае двойной блокады РААС,т. е. при одновременном применении АРА II, ингибиторов АПФ илиалискирена, в сравнении с применением препарата одной из перечисленныхгрупп.

Принеобходимости одновременного применения препаратов рекомендовано контролироватьАД, функцию почек и водно-электролитный баланс.

Одновременноеприменение ингибиторов АПФ с алискиреном или препаратами, содержащимиалискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умереннымиили тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременноеприменение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетическойнефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Калийсберегающиедиуретики, препараты калия, калийсодержащие добавки иликалийсодержащие заменители пищевой соли

Хотясодержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, унекоторых пациентов, получающих эналаприл (эналаприлат), может возникнутьгиперкалиемия.

Одновременноеприменение эналаприла (эналаприлата) и калийсберегающих диуретиков (таких какспиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратов калия иликалийсодержащих заменителей, а также применение других препаратов,способствующих повышению содержания калия в плазме крови (например, гепарин)может привести к гиперкалиемии.

Следуеттакже соблюдать осторожность при одновременном применении эналаприла(эналаприлата) с другими препаратами, повышающими содержание калия в сывороткекрови, такими как триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм +сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует каккалийсберегающий диуретик (такой как амилорид). Поэтому комбинация эналаприла(эналаприлата) с вышеуказанными препаратами не рекомендуется.

Принеобходимости одновременного применения следует соблюдать осторожность ирегулярно контролировать сывороточное содержание калия.

Ко-тримоксазол(триметоприм + сульфаметоксазол)

Одновременноеприменение с ингибиторами АПФ может увеличивать риск развития гиперкалиемии.

Диуретики(тиазидные или «петлевые»)

Предшествующаятерапия высокими дозами диуретиков может привести к уменьшению ОЦК и увеличениюриска развития артериальной гипотензии во время начала терапии эналаприлатом.Выраженное антигипертензивное действие можно уменьшить путем отмены диуретика,увеличения потребления воды или поваренной соли, а также при условии началалечения эналаприлатом с низкой дозы.

Другиегипотензивные препараты

Одновременноеприменение с эналаприлатом бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов,ганглиоблокирующих средств, метилдопы, блокаторов «медленных» кальциевыхканалов, нитроглицерина или других нитратов может дополнительно снижать АД.

Литий

Приодновременном применении ингибиторов АПФ с препаратами лития наблюдалипреходящее повышение сывороточной концентрации лития и развитие интоксикациилитием. Применение тиазидных диуретиков может привести к дополнительномуповышению сывороточной концентрации лития и риска интоксикации литием приодновременном применении ингибиторов АПФ. Одновременное применение эналаприлатас литием не рекомендуется. При необходимости применения такой комбинацииследует тщательно контролировать сывороточные концентрации лития.

Трициклическиеантидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), анестетики,наркотические средства

Одновременноеприменение некоторых анестезирующих средств, трициклических антидепрессантов иантипсихотических средств (нейролептиков) с ингибиторами АПФ может привести кдополнительному снижению АД.

Нестероидныепротивовоспалительные препараты (НПВП)

Одновременноеприменение НПВП (в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы‑2)может ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ или АРА II.

НПВПи ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект в отношении повышения содержаниякалия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, особенноу пациентов с нарушенной функцией почек. Этот эффект обратим. В редких случаяхвозможно развитие острой почечной недостаточности, особенно у пациентов снарушенной функцией почек (например, у пациентов пожилого возраста или свыраженной гиповолемией, в том числе на фоне применения диуретиков).

Передначалом терапии необходимо восполнить ОЦК. Во время лечения рекомендуетсяконтролировать функцию почек.

Гипогликемическиесредства для приема внутрь и инсулин

Эпидемиологическиеисследования дают основания предполагать, что одновременное применениеингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулин и гипогликемическиесредства для приема внутрь) может приводить к усилению гипогликемическогоэффекта с риском развития гипогликемии. Чаще гипогликемия развивается в первыенедели терапии у пациентов с нарушенной функцией почек.

Ингибиторыдипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4) (глиптины) (например, ситаглиптин,саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин)

Приодновременном применении с ингибиторами АПФ возрастает риск возникновенияангионевротического отека вследствие подавления активности ДПП-4 глиптином.

Этанол

Этанолусиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Симпатомиметики

Симпатомиметикимогут уменьшить антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловаякислота, тромболитики и бета-адреноблокаторы

Безопасноодновременное применение эналаприлата с ацетилсалициловой кислотой (в качествеантиагрегантного средства), тромболитиками и бета-адреноблокаторами.

Теофиллин

Ослабляетдействие лекарственных препаратов, содержащих теофиллин.

Аллопуринол,цитостатики, иммунодепрессанты (в том числе метотрексат,циклофосфамид)

Одновременноеприменение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития лейкопении. Приодновременном применении с аллопуринолом повышается риск развития аллергическойреакции, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Циклоспорин

Одновременноеприменение с ингибиторами АПФ может увеличивать риск развития гиперкалиемии.Рекомендуется проведение мониторинга содержания калия в сыворотке крови.

Гепарин

Гиперкалиемияможет возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином.Рекомендуется проведение мониторинга содержания калия в сыворотке крови.

Антациды

Антацидымогут уменьшать биодоступность ингибиторов АПФ.

Препаратызолота

Приприменении ингибиторов АПФ, в том числе эналаприлата, у пациентов, получающихв/в препарат золота (натрия ауротиомалат), был описан симптомокомплекс,включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию.

Ненаблюдалось клинически значимого фармакокинетического взаимодействия эналаприла(эналаприлата) с гидрохлоротиазидом, фуросемидом, дигоксином, тимололом,метилдопой, варфарином, индометацином, сулиндаком и циметидином.

Приодновременном применении с пропранололом снижается концентрацияэналаприлата в сыворотке крови, но данный эффект клинически незначим.

Эстрамустин

Одновременноеприменение ингибиторов АПФ с эстрамустином сопровождается риском развития ангионевротическогоотека.

Рацекадотрил(ингибитор энкефалиназы, применяемый для лечения острой диареи)

Упациентов, одновременно применяющих рацекадотрил, увеличивается риск развитияангионевротического отека.

Ингибиторынейтральной эндопептидазы

Приодновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами,содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развитияангионевротического отека, в связи с чем одновременное применение указанныхпрепаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ следует назначать не ранее, чемчерез 36 часов после отмены препаратов, содержащих сакубитрил.Противопоказано назначение препаратов, содержащих сакубитрил, пациентам,получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 часов после отмены ингибиторовАПФ.

Тканевыеактиваторы плазминогена

Вобсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развитияангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, послеприменения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.

ИнгибиторыmTOR (mammalian Target of Rapamycin — мишеньрапамицина в клетках млекопитающих) (например, темсиролимус,сиролимус, эверолимус)

Упациентов, одновременно применяющих ингибитор АПФ и ингибитор mTOR увеличивается риск развитияангионевротического отека.

Классификациячастоты развития побочных эффектов, рекомендуемая Всемирной организациейздравоохранения (ВОЗ):

оченьчасто                           ≥1/10

часто                                      от≥1/100 до <1/10

нечасто                                  от≥1/1000 до <1/100

редко                                      от≥1/10000 до <1/1000

оченьредко                           <1/10000

частотанеизвестна               не может быть оценена на основе имеющихся данных.

Нарушениесо стороны крови и лимфатической системы:

Нечасто:анемия (включая апластическую и гемолитическую);

Редко:нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения,агранулоцитоз, угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения,лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Нарушениясо стороны эндокринной системы:

Частотанеизвестна: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Нарушениесо стороны обмена веществ и питания:

Нечасто:гипогликемия (см. раздел «Особые указания»).

Нарушенияпсихики:

Часто:депрессия;

Нечасто:бессонница, нервозность;

Редко:необычные сновидения, нарушение сна.

Нарушениясо стороны нервной системы:

Оченьчасто: головокружение;

Часто:головная боль, обморок, изменение вкуса;

Нечасто:сонливость, парестезия, вертиго, спутанность сознания.

Нарушениясо стороны органа зрения:

Оченьчасто: нечеткость зрительного восприятия.

Нарушениясо стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:

Нечасто: шумв ушах.

Нарушениясо стороны сердца:

Часто:боль в груди, нарушение ритма, стенокардия, тахикардия;

Нечасто:ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда, возможно вторичный по отношению квыраженной артериальной гипотензии у пациентов, относящихся к группе высокогориска.

Нарушениясо стороны сосудов:

Часто:артериальная гипотензия;

Нечасто:ощущение приливов к коже лица, ортостатическая гипотензия, инсульт, возможновторичный по отношению к выраженной артериальной гипотензии у пациентов,относящихся к группе высокого риска;

Редко:синдром Рейно.

Нарушениясо стороны дыхательной системы, органов грудной клеткии средостения:

Оченьчасто: кашель;

Часто:одышка;

Нечасто:ринорея, боль в горле, охриплость, бронхоспазм/ бронхиальная астма;

Редко:инфильтраты в легких, ринит, аллергический альвеолит/ эозинофильная пневмония.

Нарушениясо стороны пищеварительной системы:

Оченьчасто: тошнота;

Часто:диарея, боль в животе;

Нечасто:кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия,раздражение желудка, сухость слизистой оболочки полости рта, пептическая язва;

Редко:стоматит/ афтозные язвы, глоссит;

Оченьредко: ангионевротический отек кишечника.

Нарушениясо стороны печени и желчевыводящих путей:

Редко:печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический),некроз печени (возможно с летальным исходом), холестаз (включая желтуху).

Нарушениясо стороны кожи и подкожных тканей:

Часто:кожная сыпь, реакции гиперчувствительности/ ангионевротический отек, вт. ч. ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовыхскладок и/или гортани;

Нечасто:повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция;

Редко:мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит,токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.

Нарушениясо стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:

Нечасто:мышечные судороги.

Нарушениясо стороны почек и мочевыводящих путей:

Нечасто:нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия;

Редко:олигурия.

Нарушениясо стороны половых органов и молочной железы:

Нечасто: импотенция;

Редко:гинекомастия.

Общиерасстройства и нарушения в месте введения:

Оченьчасто: астения;

Часто:повышенная утомляемость;

Нечасто:чувство дискомфорта, лихорадка.

Лабораторныеи инструментальные данные:

Часто:гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в плазме крови;

Нечасто:повышение концентрации мочевины в плазме крови, гипонатриемия;

Редко:повышение активности «печеночных» ферментов в сыворотке крови, повышениесывороточной концентрации билирубина.

*Показатели частоты встречаемости были сопоставимы с таковыми в группе плацебо игруппах активного контроля в клинических исследованиях.

Сообщалосьо симптомокомплексе, который может включать некоторые или все из перечисленныхсимптомов: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит,положительный тест на антинуклеарные антитела (ANA), повышениеСОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз. Могут также возникать кожная сыпь,фотосенсибилизация или другие кожные реакции.

Симптомы:выраженное снижение АД вплоть до развития коллапса, инфаркта миокарда, острогонарушения мозгового кровообращения или тромбоэмболических осложнений, судороги,ступор.

Лечение: привыраженном снижении АД — придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыминогами, в/в ввести 0,9% раствор натрия хлорида. Гемодиализ эффективен: скоростьвыведения — 38–62 мл/мин (сывороточные концентрации эналаприлата снижаются на45–57% после 4‑часового гемодиализа). Рекомендуется регулярный контрольпоказателей жизненно важных функций: АД, функции дыхания, содержания калияв сыворотке крови и диуреза.

1 ампула (1 мл) содержит:

Действующее вещество:

Эналаприлата дигидрат 1,38 мг (эквивалентно эналаприлату 1,25 мг).

Вспомогательные вещества:

Бензиловый спирт 9,00 мг, натрия хлорид 6,20 мг, натрия гидроксид q.s. до pH 7,0 ± 0,2, вода для инъекций q.s. до 1,00 мл.

Бесцветныйпрозрачный раствор.

Всасывание

Эналаприлатплохо всасывается после приема внутрь и практически неактивен, поэтому вводитсятолько в/в. Максимальная его концентрация (C_max)после в/в введения достигается через 15 минут.

Распределение

Послев/в введения быстро распределяется в тканях, наиболее высокие концентрациидостигаются в легких, почках и кровеносных сосудах. Период полураспределениясоставляет 4 часа. Связь с белками плазмы крови 50–60%. Циркулирует вплазме крови в неизмененном виде. Плохо проникает через гематоэнцефалическийбарьер.

Метаболизм

Эналаприлатне метаболизируется.

Выведение

Выводитсяиз организма в неизмененном виде почками (более чем 90% введенной дозывыделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 часов) путем клубочковойфильтрации и канальцевой секреции. Период полувыведения (Т_½)составляет около 35 часов.

Фармакокинетика у отдельныхгрупп пациентов

Нарушениефункции почек

Упациентов с почечной недостаточностью экспозиция эналаприлата увеличивается.Выведение замедляется, следовательно, коррекция дозы препарата должнапроводиться в соответствии с функцией почек (см. раздел «Способ применения идозы»). Следует мониторировать функцию почек.

Эналаприлатможет быть удален из системного кровотока путем гемодиализа. Клиренс креатинина(КК) при гемодиализе — 38–62 мл/мин, концентрация эналаприлата в сывороткекрови после 4‑часового гемодиализа снижается на 45–75%.

Нарушениефункции печени

Упациентов с печеночной недостаточностью фармакокинетика эналаприлата неизменяется.

Пациентыпожилого возраста

Эналаприлатвыводится преимущественно почками. Функция почек у пациентов пожилого возрастаможет быть снижена; вследствие почечной недостаточности может повышаться рисктоксичности, поэтому следует контролировать функцию почек и тщательно подбиратьдозу (см. раздел «Способ применения и дозы») у пациентов пожилоговозраста.

Эналаприлатявляется метаболитом эналаприла — ингибитора АПФ. Уменьшает образованиеангиотензина II из ангиотензина I, концентрацию альдостерона в плазме крови,повышает высвобождение ренина, стимулирует высвобождение простагландинов иэндотелиального релаксирующего фактора вен, угнетает симпатическую нервнуюсистему. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС),артериальное давление (АД), пред- и постнагрузку на миокард, расширяет артериив большей степени, чем вены. Антигипертензивный эффект более выражен привысоком уровне ренина плазмы крови, чем при нормальном или сниженном егоуровне. Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговоекровообращение. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Времянаступления терапевтического эффекта после внутривенного введения (в/в)составляет 5–15 минут, достигает максимума через 1–4 часа, сохраняетсяоколо 6 часов.

• Гипертонический криз.
• Артериальная гипертензия в случаях, когда прием лекарственных средств внутрь невозможен.
• Гипертоническая энцефалопатия.

Беременность

Применениепрепарата Энап^® Р при беременности противопоказано.

Применениеингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности. Применениеингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности.Эпидемиологические данные относительно риска тератогенного воздействиявследствие применения ингибиторов АПФ в течение I триместра беременностине были убедительны, однако нельзя исключить незначительное повышение риска.Если продолжение терапии ингибитором АПФ считается необходимым, пациенткам,планирующим беременность, следует назначить альтернативные гипотензивныепрепараты с установленным профилем безопасности для применения в периодбеременности.

Приподтверждении беременности лечение ингибиторами АПФ следует немедленнопрекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию.

Применениеингибиторов АПФ во II и III триместрах может оказывать фетотоксическоевоздействие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление окостенениякостей черепа) и приводить к неонатальной токсичности (почечнаянедостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Развитиеолигогидрамниона,предположительно обусловленное снижением функции почек плода,может приводить к контрактурам конечностей, деформациям костей лицевого черепаи гипоплазии легких. При применении ингибитора АПФ со II триместра беременностирекомендуется проводить УЗИ почек и костей черепа.

Новорожденных,матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать на предметартериальной гипотензии.

Периодгрудного вскармливания

Вслучае необходимости применения препарата Энап^® Р в периодлактации грудное вскармливание требуется прекратить.

Ограниченныефармакокинетические данные демонстрируют очень низкие концентрации эналаприлатав грудном молоке.

Несмотряна то, что эти концентрации считаются клинически незначимыми, применениепрепарата Энап^® Р не рекомендуется при грудном вскармливаниинедоношенных детей и в первые недели после родов из-за гипотетического рискавоздействия на сердечно-сосудистую систему и почки в связи с отсутствиемдостаточного клинического опыта применения.

ПрепаратЭнап^® Р применяется только в условиях стационара.

Артериальнаягипотензия

Симптоматическаяартериальная гипотензия развивается редко у пациентов с неосложненнойартериальной гипертензией. Артериальная гипотензия со всеми клиническимипроявлениями может наблюдаться после первого применения препарата Энап^® Р у пациентов с гиповолемией, в результате терапии диуретиками, бессолевойдиеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Развитие симптоматической артериальнойгипотензии более вероятно у пациентов с тяжелой степенью сердечнойнедостаточности вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии илинарушения функции почек. У этих пациентов лечение следует начинать поднаблюдением врача вплоть до оптимальной коррекции дозы препарата Энап^® Р и/или диуретика. Аналогичная тактика может применяться кпациентам с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое выраженноеснижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозговогокровообращения.

Вслучае развития выраженной артериальной гипотензии пациенту следует придатьгоризонтальное положение, ноги приподнять и, при необходимости, в/в ввести 0,9%раствор натрия хлорида.

Транзиторнаяартериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему лечениюпрепаратом Энап^® Рпосле стабилизации АД и ОЦК.

Унекоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АДвозможно дополнительное его снижение при применении препарата Энап^® Р. Этот эффект является предсказуемым и обычно не являетсяоснованием для прекращения терапии. Если артериальная гипотензия сопровождаетсяклиническими симптомами, следует уменьшить дозы и/или отменить диуретик и/илипрепарат Энап^® Р.

Аортальныйили митральный стеноз, ГОКМП

Каки все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять осторожно у пациентов склапанной обструкцией и гипертрофией выносящего тракта левого желудочка. Неследует назначать пациентам с кардиогенным шоком и гемодинамически значимойобструкцией левого желудочка.

Нарушениефункции почек

Упациентов с почечной недостаточностью (КК <80 мл/мин) начальную дозупрепарата Энап^® Р следует подбирать, в первую очередь, с учетомКК и, затем, клинического ответа на лечение. У таких пациентов следуетрегулярно контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сывороткекрови.

Упациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и заболеванием почек, включаястеноз почечной артерии, при лечении препаратом Энап^® Рвозможно развитие почечной недостаточности. Изменения обычно были обратимыпосле отмены препарата Энап^® Р.

Унекоторых пациентов с артериальной гипертензией, у которых не обнаруживалосьзаболеваний почек до начала лечения, наблюдалось незначительное и преходящееувеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови при применениипрепарата Энап^® Р одновременно с диуретиком. В таких случаяхможет потребоваться снижение дозы препарата Энап^® Р и/илиотмена диуретика. Подобная ситуация указывает на возможность скрытого стенозапочечной артерии.

Реноваскулярнаягипертензия

Упациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерииединственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышен рискразвития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. На снижениефункции почек могут указывать только незначительные изменения сывороточнойконцентрации креатинина. У таких пациентов лечение следует начинать с малых дозпод тщательным наблюдением врача. Необходимо осторожно титровать дозу иконтролировать функцию почек.

Трансплантацияпочки

Опытприменения препарата Энап^® Р у пациентов, недавно перенесшихтрансплантацию почки, отсутствует. Поэтому лечение таких пациентов препаратомЭнап^® Р не рекомендуется.

Двойнаяблокада РААС

Одновременноеприменение эналаприла (эналаприлата) с алискиреном и препаратами, содержащимиалискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыминарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²площади поверхности тела) противопоказано и не рекомендуется у другихпациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА IIпротивопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуетсяу других пациентов.

Нарушениефункции печени

В редкихслучаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась развитием синдрома,начинающегося с холестатической желтухи и гепатита вплоть до развитияфульминантного некроза печени. Механизм развития этого синдрома неизвестен. Припоявлении желтухи или значительном повышении сывороточной активности«печеночных» ферментов необходимо немедленно прекратить лечение ингибиторомАПФ, тщательно наблюдать за пациентом и при необходимости провести лечение.

Нейтропения/агранулоцитоз

Упациентов, применявших ингибиторы АПФ, описаны случаинейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальнойфункцией почек в отсутствие других осложнений нейтропения развивается редко.Препарат Энап^® Р необходимо с очень большой осторожностьюприменять у пациентов с заболеваниями соединительной ткани (в том числе ссистемной красной волчанкой, склеродермией), одновременно получающихиммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, а также с сочетаниемэтих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У такихпациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивнойантибиотикотерапии. Если пациенты все же принимают препарат Энап^® Р,то рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови.Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либопризнаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу.

Гиперчувствительность/ангионевротическийотек

Упациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая препарат Энап^® Р,зарегистрированы сообщения о развитии ангионевротического отека лица,конечностей, губ, голосовых складок и/или гортани в любое время после началалечения. В этом случае следует немедленно отменить препарат Энап^® Ри наблюдать за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. Даже вслучае наличия отека только языка, когда возникает только затруднение глотаниябез респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительноенаблюдение, так как применение антигистаминных средств и глюкокортикостероидовможет оказаться недостаточным.

Ангионевротическийотек гортани или языка может быть в очень редких случаях фатальным. Отек языка,голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей,особенно после операции на дыхательных путях в анамнезе. При наличии отекаязыка, голосовых складок или гортани показана соответствующая терапия, котораяможет включать в себя: подкожное введение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина)(0,3–0,5 мл) и/или меры, направленные на восстановление проходимостидыхательных путей (интубация или трахеостомия).

Средипациентов негроидной расы, получающих терапию ингибитором АПФ, частота развитияангионевротического отека выше, чем среди пациентов другой расовойпринадлежности.

Пациентыс ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с ингибиторами АПФ, имеютповышенный риск развития ангионевротического отека при приеме любого ингибитораАПФ.

Приодновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами,содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развитияангионевротического отека, в связи с чем одновременное применение указанныхпрепаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ следует назначать не ранее, чемчерез 36 часов после отмены препаратов, содержащих сакубитрил.Противопоказано назначение препаратов, содержащих сакубитрил, пациентам,получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 часов после отменыингибиторов АПФ.

Тканевыеактиваторы плазминогена

Вобсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развитияангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, послеприменения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.

Пациенты,одновременно применяющие ингибитор АПФ и ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус), рацекадотрил,ингибиторы ДПП‑4 (глиптины), могут быть подвержены повышенному рискуразвития ангионевротического отека (например, отек верхних дыхательных путейили языка с нарушением или без нарушения дыхания). Следует проявлятьосторожность при назначении рацекадотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и ингибиторовДПП‑4 (глиптинов) (например, вилдаглиптина) пациентам, уже принимающимингибитор АПФ.

Анафилактоидныереакции при проведении десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых

Упациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизацииаллергеном из яда перепончатокрылых, в редких случаях развивались угрожающиежизни анафилактоидные реакции. Для профилактики таких реакций необходимовременно прекратить прием ингибитора АПФ при проведении процедурдесенсибилизации.

Анафилактоидныереакции во время проведения ЛПНП-афереза

Упациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП‑афереза с использованиемдекстран сульфата, в редких случаях развивались угрожающие жизнианафилактоидные реакции. Развития данных реакций можно избежать, если до началакаждой процедуры ЛПНП‑афереза временно отменить ингибитор АПФ.

Гемодиализ

Вследствиеповышения риска развития анафилактоидных реакций не следует применять препаратпациентам, находящимся на гемодиализе с применением высокопроточныхполиакрилнитриловых мембран (AN69^®).При необходимости проведения гемодиализа целесообразно применять диализныемембраны другого типа либо гипотензивные препараты другой группы.

Гипогликемия

Упациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приемавнутрь или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следуеттщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Кашель

Приприменении препарата Энап^® Р может возникнуть «сухой»,непродуктивный, длительный кашель, который исчезает после прекращенияприменения ингибиторов АПФ, что необходимо учитывать при дифференциальномдиагнозе кашля на фоне применения ингибитора АПФ.

Хирургическоевмешательство, общая анестезия

Передхирургическим вмешательством (включая стоматологические процедуры) необходимопредупредить хирурга/анестезиолога о применении препарата Энап^® Р.

Приобширных хирургических вмешательствах или проведении общей анестезии с применениемсредств, вызывающих артериальную гипотензию, ингибиторы АПФ могут блокироватьобразование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождениеренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобныммеханизмом, его можно корректировать введением плазмозаменителей.

Гиперкалиемия

ИнгибиторыАПФ могут вызывать гиперкалиемию, так как они ингибируют высвобождениеальдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек данный эффект обычнонезначительный. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: почечнаянедостаточность, гипоальдостеронизм, пожилой возраст (старше 70 лет),сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, остраясердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз),одновременное применение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренон,триамтерен, амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащихзаменителей пищевой соли и применение других препаратов, способствующихповышению содержания калия в плазме крови (например, гепарин, триметоприм илико-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) и особенно антагонистыальдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина). Гиперкалиемия можетпривести к серьезным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальнымисходом.

Упациентов, получающих ингибиторы АПФ, следует с осторожностью применятькалийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина, а такжеконтролировать содержание калия в сыворотке крови.

Одновременноеприменение перечисленных выше препаратов необходимо проводить с осторожностьюпод контролем функции почек и содержания калия в сыворотке крови.

Литий

Одновременноеприменение солей лития и препарата Энап^® Р не рекомендуется.

Этническиеособенности

ПрепаратЭнап^® Р, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженноеантигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителямидругих рас.

Специальнаяинформация по вспомогательным веществам

ПрепаратЭнап^® Р содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в каждой дозе(1,25 мг), поэтому считается как «не содержащий натрия» препарат.

Влияниена способность к управлению транспортными средствами, механизмами

Приприменении препарата Энап^® Р необходимо соблюдать осторожностьпри управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опаснымивидами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстротыпсихомоторных реакций (возможно развитие головокружения вследствие резкогоснижения АД, особенно у пациентов, принимающих диуретики).