Артериальная гипотензия
У пациентов с артериальной гипертензией при применениикаптоприла выраженная артериальная гипотензия наблюдается лишь вредких случаях. Вероятность развития этого состояния повышается приповышенной потере жидкости и гипонатриемии (например, послеинтенсивного лечения диуретиками, ограничения потребленияповаренной соли, у пациентов, находящихся на диализе, а также упациентов с диареей или рвотой).
С осторожностью назначают каптоприл пациентам, находящимся намалосолевой или бессолевой диете. Объем циркулирующей крови исодержание натрия в крови должны быть скорректированы до назначениякаптоприла.
Возможность резкого снижения артериального давления может бытьсведена к минимуму при предварительной отмене (за 4-7 дней)диуретика или увеличении поступления натрия хлорида (приблизительноза неделю до начала приема), либо путем назначения в начале лечениянизких доз каптоприла (6,25-12,5 мг/сутки).
Следует регулярно контролировать функцию почек перед началом, атакже в процессе лечения каптоприлом. Избыточное снижениеартериального давления вследствие приема гипотензивных препаратовможет увеличить риск развития инфаркта миокарда или инсульта упациентов с ишемической болезнью сердца или заболеваниями сосудовмозга. При развитии артериальной гипотензии пациент должен принятьгоризонтальное положение с приподнятыми ногами. Может потребоватьсявнутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида.
У пациентов с ХСН транзиторное снижение АД более чем на 20 % отисходного отмечается примерно в половине случаев. Степень сниженияАД максимальна на ранних этапах лечения (после приема первыхнескольких доз каптоприла) и стабилизируется в течение одной - двухнедель от начала лечения. АД обычно возвращается к исходному уровнюбез снижения терапевтической эффективности в течение двухмесяцев.
У пациентов с ХСН лечение необходимо начинать с низких дозкаптоприла (6,25-12,5 мг/сутки) под врачебным наблюдением.Увеличение дозы каптоприла следует осуществлять с особойосторожностью. Сама по себе транзиторная артериальная гипотензия неявляется основанием для прекращения лечения. В тех случаях, когдаартериальная гипотензия принимает стабильный характер, следуетснизить дозу и/или прекратить применение диуретика и/иликаптоприла.
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивнаякардиомиопатия
Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующимдействием, ингибиторы АПФ должны с особой осторожностью применятьсяу пациентов с обструкцией путей оттока крови из левого желудочка. Вслучае гемодинамически значимой обструкции применение каптоприла нерекомендуется.
Нарушение функции почек
У некоторых пациентов с заболеваниями почек, особенно с тяжелымстенозом почечной артерии, наблюдается увеличение концентрацийазота мочевины и креатинина в сыворотке крови после сниженияартериального давления. Данное увеличение обычно обратимо припрекращении терапии каптоприлом. В этих случаях может потребоватьсяснижение дозы каптоприла и/или отмена диуретика.
На фоне длительного применения каптоприла приблизительно у 20%пациентов наблюдается увеличение концентраций мочевины и креатининасыворотки крови более чем на 20% по сравнению с нормой или исходнымзначением.
Менее чем у 5% пациентов, особенно при тяжелых нефропатиях,требуется прекращение лечения из-за роста концентрациикреатинина.
Реноваскулярная гипертензия
У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий илистенозом артерии единственной почки повышен риск развитияартериальной гипотензии и почечной недостаточности при примененииингибиторов АПФ. Почечная недостаточность вначале может проявлятьсялишь небольшими изменениями содержания креатинина в плазме крови.Применение каптоприла у таких пациентов не рекомендуется.
Трансплантация почки
Опыт применения каптоприла у пациентов, недавно перенесшихтрансплантацию почки, отсутствует. Поэтому применение каптоприла утаких пациентов не рекомендуется.
Протеинурия
При применении каптоприла у 0,7% пациентов отмечаласьпротеинурия более 1000 мг в сутки. В 90% случаев протеинуриявозникала у пациентов с нарушением функции почек, а также приприменении высоких доз каптоприла (более 150 мг в сутки). Примерноу 20% пациентов с протеинурией развивался нефротический синдром. Вбольшинстве случаев протеинурия при приеме каптоприла исчезала илистепень ее выраженности уменьшалась в течение 6 месяцев независимоот того, прекращался прием препарата или нет. Показатели функциипочек (концентрация азота мочевины и креатинина в крови) упациентов с протеинурией почти всегда были в пределах нормы. Упациентов с заболеваниями почек следует определять содержание белкав моче перед началом лечения и периодически на протяжении курсатерапии.
Нарушение функции печени
В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалосьразвитием синдрома, начинающегося появлением холестатическойжелтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некрозапечени, иногда с летальным исходом. Механизм развития данногосиндрома неизвестен. Если у пациента, получающего терапиюингибиторами АПФ, развивается желтуха или отмечается значительноеповышение активности "печеночных" ферментов, следует прекратитьлечение каптоприлом и назначить соответствующую вспомогательнуютерапию. Пациент должен находиться под соответствующимнаблюдением.
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, были отмечены случаиразвития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. Упациентов с нормальной функцией почек и в отсутствии другихнарушений нейтропения встречается редко. При почечнойнедостаточности одновременный прием каптоприла и аллопуринолаприводил к нейтропении.
Каптоприл следует с особой осторожностью применять у пациентов ссистемными заболеваниями соединительной ткани (системная краснаяволчанка, склеродермия и др.), принимающих иммуносупрессоры,аллопуринол или прокаинамид, или при комбинации указанныхосложняющих факторов, особенно если имеются ранее возникшиенарушения функции почек.
В 13% случаев при нейтропении отмечался летальный исход.Практически во всех случаях летальный исход отмечали у пациентов сзаболеваниями соединительной ткани, почечной или сердечнойнедостаточностью, на фоне приема иммуносупрессоров или присочетании обоих указанных факторов.
В связи с тем, что большинство летальных случаев нейтропении нафоне ингибиторов АПФ развивалось у таких пациентов, следуетконтролировать у них число лейкоцитов крови перед началом лечения,в первые 3 месяца - каждые 2 недели, затем - каждые 2 месяца. Увсех пациентов следует ежемесячно контролировать число лейкоцитов вкрови в первые 3 месяца после начала терапии каптоприлом, затем -каждые 2 месяца. Если число лейкоцитов ниже 4000/мкл, показаноповторное проведение общего анализа крови, ниже 1000/мкл - приемпрепарата прекращают, продолжая наблюдение за пациентом. Обычновосстановление числа нейтрофилов происходит в течение 2-х недельпосле отмены каптоприла.
У некоторых пациентов развились серьезные инфекционныезаболевания, которые в ряде случаев не отвечали на интенсивнуютерапию антибиотиками. При применении каптоприла у пациентов свысоким риском нейтропении/агранулоцитоза рекомендуется регулярныйконтроль количества лейкоцитов в крови. Пациентов следуетпредупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу в случаепоявления любых признаков инфекционного заболевания (например,лихорадки, боли в горле).
Реакции гиперчувствительности / ангионевротический отек
При применении ингибиторов АПФ, включая каптоприл, наблюдалисьредкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ,языка, голосовых складок и/или гортани. Ангионевротический отекможет развиться в любое время в процессе лечения.
В случае развития ангионевротического отека следует немедленнопрекратить прием каптоприла и тщательно наблюдать за состояниемпациента до полного исчезновения симптомов.
Если отек локализуется на лице, специального лечения обычно нетребуется (для уменьшения выраженности симптомов могут бытьприменены антигистаминные препараты). Даже в тех случаях, когданаблюдается только отек языка без развития респираторногодистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительноенаблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами икортикостероидами может быть недостаточной.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани и языка, вочень редких случаях может привести к летальному исходу. В томслучае, если отек распространится на язык, глотку или гортань иимеется угроза развития обструкции дыхательных путей, следуетнемедленно ввести подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина(адреналина) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей(интубация или трахеостомия).
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивалсяинтестинальный отек (ангионевротический отек кишечника), которыйпроявлялся болями в животе в сочетании с тошнотой и рвотой или безних, иногда - без предшествующего ангионевротического отека лица ипри нормальном уровне С1-эстеразы. Диагноз устанавливается спомощью компьютерной томографии брюшной полости, ультразвуковогоисследования или при хирургическом вмешательстве. Симптомы исчезалипосле прекращения приема ингибиторов АПФ. Возможность развитияинтестинального отека необходимо учитывать при проведениидифференциальной диагностики болей в животе у пациентов,принимающих ингибиторы АПФ.
Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, несвязанный с приемом ингибиторов АПФ, могут быть в большей степениподвержены риску развития ангионевротического отека на фоне терапииингибиторами АПФ.
У представителей негроидной расы случаи развитияангионевротического отека при применении ингибиторов АПФ отмечалисьс большей частотой по сравнению с представителями других рас.
Увеличение риска развития ангионевротического отека наблюдалосьу пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и такиелекарственные средства, как ингибиторы mTOR (темсиролимус,сиролимус, эверолимус), ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа(ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин),эстрамустин, ингибиторы нейтральной эндопептидазы (рацекадотрил,сакубитрил) и тканевые активаторы плазминогена.
Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизацииаллергеном из яда перепончатокрылых
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ отмечалисьжизнеугрожающие анафилактоидные реакции у пациентов, проходящихкурс десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. У такихпациентов данные реакции удалось предотвратить путем временногопрекращения терапии ингибитором АПФ до начала проведениядесенсибилизации. Следует избегать применения каптоприла упациентов, получающих иммунотерапию пчелиным ядом.
Анафилактоидные реакции во время проведения аферезалипопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза)
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время проведенияЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата, редко наблюдалисьопасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакцийможно предотвратить, если временно отменять ингибитор АПФ до началакаждой процедуры ЛПНП-афереза.
Гемодиализ с использованием высокопроточных мембран
При проведении гемодиализа у пациентов, получающих ингибиторыАПФ, следует избегать применения высокопроточныхполиакрилонитриловых диализных мембран (например, AN69®), посколькув таких случаях повышается риск развития анафилактоидных реакций. Втаких случаях необходимо использовать диализные мембраны другоготипа или применять гипотензивные средства других классов.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемическиесредства для приема внутрь или инсулин при одновременном примененииингибиторов АПФ следует регулярно контролировать концентрациюглюкозы в крови.
Пациенты, принимающие гипогликемические средства для приемавнутрь или инсулин, перед началом применения ингибиторов АПФ должныбыть проинформированы о необходимости регулярного контроляконцентрации глюкозы в крови (гипогликемии), особенно в течениепервого месяца одновременного применения указанных лекарственныхсредств.
Кашель
При приеме ингибиторов АПФ часто отмечается характерный кашель.Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер ипрекращается после отмены препарата. Кашель, связанный сприменением ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальнойдиагностике сухого кашля.
Хирургические вмешательства / общая анестезия
Во время больших хирургических операций, а также при применениисредств для общей анестезии, обладающих антигипертензивнымэффектом, у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, может отмечатьсяизбыточное снижение артериального давления (т.к. каптоприлблокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторнымвысвобождением ренина). В подобных случаях для коррекции сниженногоартериального давления применяют меры, направленные на увеличениеобъема циркулирующей крови.
Гиперкалиемия
В некоторых случаях на фоне применения ингибиторов АПФ, в т.ч.каптоприла, наблюдается повышение содержания калия в сывороткекрови.
Факторами риска развития гиперкалиемии являются почечнаянедостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), сахарный диабет,некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечнаянедостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз),одновременное применение калийсберегающих диуретиков (таких какспиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), а такжепрепаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и другихлекарственных средств, способствующих повышению содержания калия вплазме крови (таких как гепарин, такролимус, циклоспорин;препараты, содержащие ко-тримоксазол[триметоприм+сульфаметоксазол]).
Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков иликалийсодержащих заменителей пищевой соли, особенно у пациентов снарушением функции почек, может привести к значительномувозрастанию содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия можетпривести к серьезным нарушениям ритма сердца, иногда с летальнымисходом. Рекомендуется избегать одновременного применениякалийсберегающих диуретиков и препаратов калия. При необходимостиодновременного применения каптоприла и перечисленных вышекалийсодержащих или повышающих содержание калия в плазме кровилекарственных средств, следует соблюдать осторожность и регулярноконтролировать содержание калия в сыворотке крови.
Гипокалиемия
При применении ингибиторов АПФ одновременно с тиазиднымидиуретиками не исключен риск развития гипокалиемии. Поэтому в такихслучаях следует проводить регулярный мониторинг содержания калия вкрови во время терапии.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(РААС)
Не рекомендуется одновременное применение лекарственных средствразличных групп, воздействующих на РААС (двойная блокада РААС),поскольку она ассоциировалась с повышенной частотой развитияпобочных эффектов, таких как артериальная гипотензия,гиперкалиемия, снижение функции почек (включая острую почечнуюнедостаточность). Одновременное применение ингибиторов АПФ слекарственными средствами, содержащими алискирен, противопоказано упациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелойпочечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площадиповерхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистамирецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов сдиабетической нефропатией и не рекомендуется у другихпациентов.
В случаях, когда одновременное назначение двух лекарственныхсредств, воздействующих на РААС, является необходимым, ихприменение должно проводиться под контролем врача с особойосторожностью и с регулярным контролем функции почек, показателейАД и содержания электролитов в плазме крови.
Препараты лития
Не рекомендуется одновременное применение каптоприла илекарственных средств, содержащих литий, в связи с рискомпотенцирования токсичности последних.
Этнические различия
Ингибиторы АПФ менее эффективны у представителей негроидной, чему пациентов европеоидной расы, что может быть связано с большейраспространенностью низкой активности ренина у представителейнегроидной расы.
Прочее
При приеме каптоприла может наблюдаться ложноположительныйрезультат анализа мочи на ацетон.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлениюмеханизмами
В период лечения необходимо воздерживаться от вожденияавтотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности,требующими повышенной концентрации внимания и быстротыпсихомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно послеприема начальной дозы.
