Мирена, внутриматочная терапевтическая система, 1 шт. в Москве

ВМС Мирена® вводится в полость матки и сохраняет эффективность втечение пяти лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo вначале составляет приблизительно 20 мкг в сутки и снижаетсяприблизительно до 18 мкг в сутки через год и приблизительно до 10мкг в сутки через пять лет. Средняя скорость высвобождениялевоноргестрела - приблизительно 15 мкг в сутки на протяжении допяти лет.

ВМС Мирена® можно применять у женщин, получающих пероральные илитрансдермальные препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген.

При правильной установке ВМС Мирена®, проведенной в соответствиис инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель,отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющихконтрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2 %.Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет0,7%.

Инструкции по применению ВМС Мирена®

ВМС Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которуювскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочнойсистемы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении совскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной,ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Так же следуетобращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержитостатки гормона.

Установка, удаление и замена внутриматочной системы

Рекомендуется, чтобы ВМС Мирена® устанавливал только врач,имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнениюэтой процедуры.

Перед установкой ВМС Мирена® женщину следует проинформировать обэффективности, рисках и побочных эффектах ВМС. Следует провестиобщее и гинекологическое обследование, включающее обследованиеорганов малого таза и молочных желез. При необходимости по решениюврача следует провести исследование мазка из шейки матки. Следуетисключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, авоспалительные заболевания органов малого таза должны бытьполностью излечены. Определяют положение матки и размеры ееполости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМСМирена® следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органовмалого таза. После гинекологического исследования во влагалищевводят влагалищное зеркало и обрабатывают шейку матки растворомантисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в маткувводят ВМС Мирена®. Особенно важно правильное расположение ВМСМирена® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействиегестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создаетусловия для ее максимальной эффективности. Поэтому следуеттщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС Мирена®.Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особоевнимание следует обратить на отработку правильной техники установкиконкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, нооно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, еслипотребуется, можно применить парацервикальную блокаду и/илианальгетики.

В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикальногоканала. Не следует применять избыточное усилие при введении ВМСМирена® таким пациенткам.

Иногда после введения ВМС наблюдаются боль, головокружение,потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуетсяотдохнуть в течение некоторого времени после введения ВМС Мирена®.Если после получасового пребывания в спокойном положении этиявления не проходят, возможно, что внутриматочная системанеправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическоеобследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщинприменение ВМС Мирена® вызывает кожные аллергические реакции.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 педель послеустановки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клиническихпоказаний.

У женщин репродуктивного возраста ВМС Мирена® следуетустанавливать в полость матки в течение семи дней от началаменструации.

ВМС Мирена® может быть заменена новой ВМС в любой деньменструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленнопосле аборта в первом триместре беременности при условии отсутствиявоспалительных заболеваний половых органов. Применение ВМСрекомендуется для женщин, имеющих в анамнезе хотя бы одни роды.Установку ВМС Мирена® в послеродовом периоде следует проводитьтолько после полной инволюции матки, но не ранее, чем через 6недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимоисключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении ВМСМирена® до завершения инволюции. В случае затруднений при установкеВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или послепроцедуры следует принять во внимание возможность перфорации ипринять соответствующие меры, такие как физикальное обследование иУЗИ.

Для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТпрепаратами, содержащими только эстроген, у женщин с аменореей ВМСМирена® может быть установлена в любое время; у женщин ссохраненными менструациями установку производят в последние днименструального кровотечения или кровотечения "отмены".

Удаляют ВМС Мирена® путем осторожного вытягивания за нити,захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится вполости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючкадля извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение каналашейки матки.

Систему следует удалить через пять лет после установки. Еслиженщина хочет продолжать применение того же метода, новая системаможет быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщинрепродуктивного возраста удаление ВМС следует выполнить в течениесеми дней после начала менструации при условии, что у женщинырегулярные менструации. Если система удаляется в другое времяцикла, или у женщины нерегулярные менструации, и в течениепредшествующей недели был половой контакт, женщина подвергаетсяриску забеременеть. Для обеспечения непрерывной контрацепции новаяВМС должна быть введена незамедлительно после удаления предыдущейВМС, или должен быть инициирован альтернативный методконтрацепции.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определеннымиболевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызватьобморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию илисудорожный приступ у пациенток с эпилепсией, особенно при наличиипредрасположенности к данным состояниям или в случае стенозацервикального канала.

После удаления ВМС Мирена® следует проверить систему на предметцелостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичныеслучаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины нагоризонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего онискрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМСподтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация нетребует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждаютполное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Дополнительная информация для некоторых групп пациенток:

Дети и подростки до 18 лет

ВМС Мирена® показана только после наступления менархе(установления менструального цикла).

Пациентки пожилого возраста

ВМС Мирена® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтомуприменение ВМС Мирена® не рекомендуется для данной категориипациенток.

ВМС Мирена® не относится к препаратам первого выбора для женщинв постменопаузальном периоде до 65 лет с выраженной атрофиейматки.

Пациентки с нарушениями функции печени

ВМС Мирена® противопоказана женщинам с острыми заболеваниями илиопухолями печени.

Пациентки с нарушениями функции почек

ВМС Мирена® не изучалась у пациенток с нарушениями функциипочек.

• Беременность или подозрение на нее.
• Острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза.
• Инфекции наружных и внутренних половых органов.
• Послеродовый эндометрит.
• Септический аборт в течение трех последних месяцев.
• Цервицит.
• Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям.
• Дисплазия шейки матки.
• Диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования матки или шейки матки.
• Диагностированные прогестагензависимые опухоли или подозрение на них, в том числе рак молочной железы.
• Кровотечение из половых путей неясной этиологии. Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки.
• Острые заболевания или опухоли печени.
• Гиперчувствигельность к левоноргестрелу или любому из вспомогательных веществ препарата.

ВМС Мирена® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому применение ВМС Мирена® не рекомендуется для данной категории пациенток.

С осторожностью при перечисленных ниже заболеваниях/состояниях/факторах риска ВМС Мирена® следует применять с осторожностью после консультации со специалистом:

• врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);
• сахарный диабет.

Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже заболеваний/состояний/факторов риска:

• мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;
• необычно сильная головная боль;
• желтуха;
• выраженная артериальная гипертензия;
• тяжелые нарушения кровообращения, в том числе инсульт и инфаркт миокарда.

Влияние других лекарственных средств на ВМС Мирена®

Возможно взаимодействие с лекарственными средствами,индуцирующими или ингибирующими микросомальные ферменты печени, врезультате чего может увеличиваться или снижаться клиренс половыхгормонов.

Вещества, увеличивающие клиренс левоноргестрела, например:фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, и,возможно, также окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин,а также препараты, содержащие зверобой продырявленный.

Влияние данных веществ на контрацептивную эффективность ВМСМирена® неизвестно, но предполагается, что оно не имеет важногозначения в связи с местным механизмом действия.

Вещества с различным влиянием на клиренс левоноргестрела: присовместном применении с половыми гормонами многие ингибиторыпротеаз ВИЧ или вируса гепатита С и ненуклеозидные ингибиторыобратной транскриптазы могут как увеличивать, так и уменьшатьконцентрацию гестагена в плазме крови.

Вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторыферментов), например: сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такиекак азольные антимикотики (например, флуконазол, итраконазол,кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например,кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могутповышать концентрации гестагена в плазме крови.

У большинства женщин после установки ВМС Мирена^® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения ВМС Мирена^® увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3% и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения - у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16% и 57% соответственно.

При применении ВМС Мирена^® в комбинации с продолжительной ЗГТ эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.

Ниже приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении ВМС Мирена^®. Определение частоты нежелательных реакций: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000) и с неизвестной частотой. Нежелательные реакции (НР) представлены по классам системы органов согласно MedDRA . Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения НР, зарегистрированных в ходе клинических исследований ВМС Мирена^® по показаниям "контрацепция" и "идиопатическая меноррагия" с участием 5091 женщин.

НР, о которых сообщалось в ходе клинических исследований ВМС Мирена^® по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами" (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (, ).

Таблица 2. Нежелательные реакции

"Часто" по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами".

"Очень часто" по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами".

Эта частота основана на результатах крупного проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования с участием женщин, применяющих ВМС, которое продемонстрировало, что грудное вскармливание во время введения и введения до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации (см. раздел "Особые указания"). В клинических исследованиях с ВМС Мирена^®, в которые не были включены женщины в период грудного вскармливания, случаи перфорации отмечались с частотой "редко" .

Для описания определенных реакций, их синонимов, и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.

Дополнительная информация

Если у женщины с установленной ВМС Мирена^® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.

Партнер может ощущать нити во время полового акта.

Риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена^® по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами" неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна, см. разделы "С осторожностью" и "Особые указания").

Сообщалось о следующих НР в связи с процедурой установки или удаления ВМС Мирена^®: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать судорожный приступ у пациенток с эпилепсией.

Инфицирование

После установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А), см. раздел "Особые указания".

Не применимо.

Внутриматочная терапевтическая система с проводником - 1 шт.:

• Действующее вещество: левоноргестрел микронизированный 52 мг;
• Вспомогательные вещества: сердцевина из полидиметилсилоксанового эластомера, мембрана из полидиметилсилоксанового эластомера, содержащая кремния диоксид коллоидный безводный 30-40 % масс;
• Другие компоненты: Т-образный корпус из полиэтилена, содержащий сульфат бария 20- 24 % масс., тонкая нить из полиэтилена коричневого цвета, окрашенного оксидом железа черным ≤1,0 % масс.

Устройство доставки: проводник - 1 шт.

1 внутриматочную терапевтическую систему с проводником помещают в блистер из полиэтиленовой пленки с покрытием из нетканого материала белого цвета с клеящим покрытием и полиэфира (PETG - полиэтилентерефталат-гликоль или АРЕТ - аморфный полиэтилентерефталат). Блистер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку, упакованную в прозрачную пленку.

Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) Мирена®представляет собой Т-образную левоноргестрел-высвобождающуюконструкцию, помещенную в трубку проводника. Компонентамипроводника являются трубка для введения, поршень, указательноекольцо, рукоятка и бегунок. ВМС состоит из белой или почти белойгормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образномкорпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующейвысвобождение левоноргестрела. Белый Т-образный корпус снабженпетлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петлеприкреплены коричневые нити для удаления системы. Т-образнаяконструкция содержит сульфат бария, что делает ее видимой прирентгеновском обследовании. ВМС свободна от видимых примесей.

Действующее вещество ВМС Мирена® - левоноргестрел. Левоноргестрел высвобождается напрямую в полость матки. Рассчитанная скорость высвобождения in vivo в различные временные точки:

• Исходный этап - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 20 мкг/24 часа.
• Через 1 год после введения - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 18 мкг/24 часа.
• Через 5 лет после введения - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 10 мкг/24 часа.
• Среднее значение в течение 5 лет - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 15 мкг/24 часа.

Абсорбция

После введения ВМС Мирена® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высвобожденный левоноргестрел является системно доступным более чем на 90%.

После введения ВМС Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Максимальная концентрация составляет 414 пг/мл и достигается в течение 2-х недель после введения. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-ый - 75-ый перцентили: 151 пг/мл - 264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл - 266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл - 161 пг/мл) через 60 месяцев.

Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия ВМС Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз).

У женщин в постменопаузе, применяющих ВМС Мирена® одновременно с применением эстрогенов, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-ый - 75-ый перцентили: 186 пг/мл - 326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл - 180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении ВМС Мирена® одновременно с пероральным приемом эстрогенов концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-ый - 75-ый перцентили: 341 пг/мл - 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ.

Распределение

Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином плазмы крови и специфически - с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Менее 2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида. Левоноргестрел связывается с ГСПГ с высокой аффинностью. В этой связи изменение концентрации ГСПГ в плазме крови влечет за собой повышение (при более высокой концентрации ГСПГ) или снижение (при более низкой концентрации ГСПГ) общей концентрации левоноргестрела в плазме крови. Концентрация ГСПГ снижается в среднем приблизительно на 20-30% в течение 1 месяца после введения ВМС Мирена®, остается на этом уровне в течение первого года применения и незначительно повышается впоследствии. Средний кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37 - 55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раза выше.

Метаболизм

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными путями метаболизма являются восстановление ∆4-3-оксо-группы и гидроксилирование в позициях 2α, 1β и 16 β с последующим конъюгированием. CYP3A4 является основным ферментом, участвующим в окислительном метаболизме левоноргестрела. Доступные данные in vitro позволяют предположить небольшую значимость реакций CYP- опосредованной биограсформации для левоноргестрела в сравнении с восстановлением и конъюгированием.

Элиминация

Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1,0 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. Период полувыведения в терминальной фазе, представленной, главным образом, метаболитами, составляет около суток.

Линейностъ/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывает влияние концентрация эстрогенов и андрогенов. Снижение концентрации ГСГ1Г приводит к снижению общей концентрации левоноргестрела в плазме крови, что указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в зависимости от времени. С учетом преимущественно местного действия ВМС Мирена®, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность ВМС Мирена® маловероятно.

ВМС Мирена®, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главнымобразом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел)высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяетприменять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрациилевоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительностиего эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрийневосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативноедействие. При применении ВМС Мирена® наблюдаются морфологическиеизменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие вматке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки маткипредупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки,вследствие уменьшения подвижности сперматозоидов и изменений вэндометрии снижается вероятность оплодотворения яйцеклетки. Унекоторых женщин происходит угнетение овуляции.

Предшествующее применение ВМС Мирена® не оказывает влияния нарепродуктивную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметьребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаленияВМС.

В первые месяцы применения ВМС Мирена® вследствие процессаугнетения пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальноеусиление "мажущих" кровянистых выделений из влагалища. Вслед заэтим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет куменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений уженщин, применяющих ВМС Мирена®. Скудные кровотечения частотрансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников иконцентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.

ВМС Мирена® может применяться для лечения идиопатическойменоррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластическихпроцессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические пораженияматки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел,приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита,экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихсявыраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелаятромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3месяца применения ВМС Мирена® менструальная кровопотеря у женщин сменоррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцевприменения. При применении ВМС Мирена® в течение двух летэффективность применения препарата (снижение менструальнойкровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблацияили резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечениевозможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки.Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитнойанемии. ВМС Мирена® уменьшает выраженность симптомовдисменореи.

Эффективность ВМС Мирена® в предупреждении гиперплазииэндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинакововысокой как при пероральном, так и при чрескожном примененииэстрогена.

• Контрацепция.
• Идиопатическая меноррагия.
• Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами.

Беременность

Применение ВМС Мирена® противопоказано при беременности илиподозрении па нее. Беременность у женщин, у которых установлена ВМСМирена®, явление крайне редкое. Но если произошло выпадение ВМС изполости матки, женщина больше не защищена от беременности и должнаиспользовать другие методы контрацепции до консультации сврачом.

Во время применения ВМС Мирена® у некоторых женщин отсутствуютменструальные кровотечения. Отсутствие менструаций не обязательнослужит признаком беременности. Если у женщины нет менструаций, иодновременно имеются другие признаки беременности (тошнота,утомляемость, болезненность молочных желез), то необходимообратиться к врачу для обследования и проведения теста набеременность. Если беременность возникает у женщины во времяприменения ВМС Мирена®, рекомендуется удалить ВМС, так как любойвнутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает рисксамопроизвольного аборта, инфекции или преждевременных родов.Удаление ВМС Мирена® или зондирование полости матки могут привестик самопроизвольному аборту. Внематочная беременность должна бытьисключена. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептивневозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта.Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно,следует проинформировать пациентку о рисках, в частности, овозможном риске септического аборта во втором триместребеременности, послеродовых гнойно-септических заболеваниях, которыемогут осложниться сепсисом, септическим шоком и летальным исходом,а также возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. Вподобных случаях за течением беременности следует тщательнонаблюдать. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать врачуобо всех симптомах, позволяющих предположить осложнениябеременности, в частности о появлении боли спастического характеравнизу живота, сопровождающейся повышением температуры тела.

Гормон, содержащийся в ВМС Мирена®, высвобождается в полостьматки. Это означает, что плод подвергается воздействию относительновысокой местной концентрации гормона, хотя через кровь и плацентугормон поступает в него в незначительных количествах. Из-завнутриматочного применения и местного действия гормона необходимопринять во внимание возможность возникновения вирилизирующегодействия на плод. В связи с высокой противозачаточнойэффективностью ВМС Мирена® клинический опыт, относящийся к исходамбеременности при ее применении, ограничен. Однако женщине следуетсообщить, что на данный момент времени свидетельства о врожденныхдефектах, вызванных применением ВМС Мирена®- в случаях продолжениябеременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.

- Период грудного вскармливания

Грудное вскармливание ребенка при применении ВМС Мирена® непротивопоказано. Около 0,1 % дозы левоноргестрела может поступить ворганизм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее,маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах,высвобождающихся в полость матки после установки ВМС Мирена®.

Считается, что применение ВМС Мирена® через шесть недель послеродов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка.Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество икачество грудного молока.

До установки ВМС Мирена® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/"мажущие" кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала ЗГТ эстрогенами у женщины, которая продолжает применять ВМС Мирена®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

ВМС Мирена® не применяется для посткоитальной контрацепции.

ВМС Мирена® следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрацию в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС Мирена®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

ВМС Мирена® не следует рассматривать как метод первого выбора в постменопаузальном периоде у женщин с выраженной атрофией матки.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВМС Мирена® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования ВМС Мирена® по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами", риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.

Олиго- и аменорея Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57% и 16% случаев в течение первого года применения ВМС Мирена®, соответственно. Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности.

Когда ВМС Мирена® применяют в комбинации с ЗГТ эстрогенами в непрерывном режиме, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Трубка-проводник помогает защитить ВМС Мирена® от инфицирования во время установки, а устройство для введения ВМС Мирена® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. ВЗОМТ у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, часто обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров у женщины или нескольких половых партнеров у партнера женщины является фактором риска ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать репродуктивную функцию и повышать риск эктопической беременности.

Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.

При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, ВМС Мирена® должна быть удалена. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС - кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена®. Поскольку ВМС Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например, во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.

При неправильном положении в полости матки ВМС должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити ВМС Мирена®.

- Перфорация и пенетрация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС могут происходить в основном во время введения, хотя могут не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС Мирена®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (N=61448 женщин) с периодом наблюдения 1 год, частота перфораций составляла 1,3 (95% ДИ: 1,1 - 1,6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1,4 (95% ДИ: 1,1 - 1,8) на 1000 введений в когорте исследований с ВМС Мирена® и 1,1 (95% ДИ: 0,7 - 1,6) на 1000 введений в когорте исследований с медьсодержащими ВМС.

При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (N = 39009 женщин, применяющих ВМС Мирена® или медный внутриматочный контрацептив) частота перфорации, обнаруженной в разное время в течение всего 5- летнего периода, составила 2,0 (95% ДИ: 1,6 - 2,5) на 1000 введений.

Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и введение до 36 недель после родов были ассоциированы с увеличенным риском перфорации (см. ниже). Эти факторы риска были подтверждены в подгруппе с 5- летним периодом наблюдения. Оба фактора риска не зависели от типа применяемой ВМС.

Частота перфораций на 1000 введений для всей когорты исследования с периодом наблюдения 1 год, стратифицированное по грудному вскармливанию и времени после родов при введении (рожавшие женщины).

Грудное вскармливание на момент введения Нет грудного вскармливания на момент введения Введение через ≤36 недель после родов 5,6 (95% ДИ: 3,9-7,9, n=6047 введений) 1,7 (95% ДИ: 0,8-3,1, n=5927 введений) Введение через >36 недель после родов 1,6 (95% ДИ: 0,0-9,1, n=608 введений) 0,7 (95% ДИ: 0,5- 1,1, n=41910 введений) Грудное вскармливание на момент введения Нет грудного вскармливания на момент введения Грудное вскармливание на момент введенияНет грудного вскармливания на момент введения Введение через ≤36 недель после родов 5,6 (95% ДИ: 3,9-7,9, n=6047 введений) 1,7 (95% ДИ: 0,8-3,1, n=5927 введений) Введение через ≤36 недель после родов5,6 (95% ДИ: 3,9-7,9, n=6047 введений)1,7 (95% ДИ: 0,8-3,1, n=5927 введений) Введение через >36 недель после родов 1,6 (95% ДИ: 0,0-9,1, n=608 введений) 0,7 (95% ДИ: 0,5- 1,1, n=41910 введений) Введение через >36 недель после родов1,6 (95% ДИ: 0,0-9,1, n=608 введений)0,7 (95% ДИ: 0,5- 1,1, n=41910 введений)

Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).

Эктопическая беременность

Женщины с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности в клинических исследованиях при применении ВМС Мирена® составляла примерно 0,1% в год. В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении ВМС Мирена® составляла 0,02%. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена® является низким. Однако, если у женщины с установленной ВМС Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации ВМС Мирена® используют рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку контрацептивный эффект ВМС Мирена® обусловлен, главным образом, ее местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших ВМС Мирен®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте.

Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Применение ВМС Мирена® в комбинации с ЗГТ эстрогенами

При применении ВМС Мирена® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.

Фертильность

После удаления ВМС Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.

Вспомогательные вещества, содержащиеся в ВМС Мирена®

Т-образная основа ВМС Мирена® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.

Необходимо иметь ввиду, что ВМС Мирена® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путём!

Дополнительная информация для пациенток

Регулярные осмотры

Врач должен обследовать Вас через 4-12 недель после установки ВМС, в дальнейшем необходимы регулярные врачебные осмотры не реже одного раза в год.

Проконсультируйтесь с врачом как можно скорее, если:

• Вы перестали ощущать нити во влагалище.
• Вы можете нащупать нижний конец системы.
• Вы предполагаете, что беременны.
• Вы ощущаете постоянную боль в животе, лихорадку или отмечаете изменение обычного характера выделений из влагалища.
• Вы или ваш партнер ощущаете боль во время полового акта.
• Вы отметили внезапные изменения менструального цикла (например, если у Вас менструации были скудными или отсутствовали, а затем появилось постоянное кровотечение или боль, либо менструации стали чрезмерно обильными).
• У Вас появились другие клинические проявления, например головная боль типа мигрени или сильная повторяющаяся головная боль, внезапные нарушения зрения, желтуха, повышение артериального давления или любые другие заболевания и состояния.

Что делать, если Вы хотите забеременеть или удалить ВМС Мирена® по другим соображениям

Ваш врач может с легкостью удалить ВМС в любое время, после чего беременность становится возможной. Обычно удаление проходит безболезненно. После удаления ВМС Мирена® репродуктивная функция восстанавливается.

Когда беременность нежелательна, ВМС Мирена® должна быть удалена не позднее седьмого дня менструального цикла (при ежемесячном цикле). Если ВМС Мирена® будет удалена позднее седьмого дня цикла, следует пользоваться барьерными методами контрацепции (например, презервативом) в течение не менее семи дней до ее удаления. Если при применении ВМС Мирена® наблюдаются нерегулярные менструации или же менструации отсутствуют, за семь дней до удаления ВМС следует начать применять барьерные методы контрацепции и продолжать их применение до тех пор, пока менструации не возобновятся. Можно также установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей; в этом случае никаких дополнительных мер предохранения от беременности не требуется.

Как долго можно использовать ВМС Мирена®

ВМС Мирена® обеспечивает защиту от беременности в течение пяти лет, после чего ее следует удалить. Новая ВМС Мирена® может быть установлена сразу же после удаления предыдущей.

Восстановление способности к зачатию (Можно ли забеременеть после прекращения применения ВМС Мирена®)

Да, можно. После того, как ВМС Мирена® будет удалена, она перестает оказывать влияние на Вашу нормальную репродуктивную функцию. Беременность может наступить в течение первого менструального цикла после удаления ВМС Мирена®.

Влияние на менструальный цикл (Может ли ВМС Мирена® повлиять на Ваш менструальный цикл)

ВМС Мирена® влияет на менструальный цикл. Под ее действием менструации могут измениться и приобрести характер "мажущих" выделений, стать более продолжительными или менее продолжительными, протекать с более обильными или более скудными, чем обычно, кровотечениями, или вообще прекратиться.

В первые 3-6 месяцев после установки ВМС Мирена® у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые "мажущие" выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения. Если Вы обнаружили у себя указанные симптомы, особенно если они не исчезают, сообщите об этом своему врачу.

Наиболее вероятно, что при применении ВМС Мирена® с каждым месяцем число дней кровотечения и количество теряемой крови будет постепенно уменьшаться. Некоторые женщины со временем обнаруживают, что менструации у них полностью прекратились. Поскольку количество крови, теряемой с менструациями при применении ВМС Мирена®, обычно уменьшается, у большинства женщин наблюдается повышение содержания гемоглобина в крови.

После удаления системы менструальный цикл нормализуется.

Отсутствие менструаций (Нормально ли не иметь менструаций)

Да, если Вы применяете ВМС Мирена®. Если после установки ВМС Мирена® Вы отметили исчезновение менструаций, это связано с влиянием гормона на слизистую оболочку матки. Ежемесячного утолщения слизистой оболочки не происходит, следовательно, не происходит отторжение ее во время менструации. Это не обязательно означает, что Вы достигли менопаузы или что Вы беременны. Концентрация в плазме крови Ваших собственных гормонов остается нормальной.

Фактически отсутствие менструаций может быть большим преимуществом для комфорта женщины.

Как Вы можете узнать, что беременны

Беременность у женщин, использующих ВМС Мирена®, даже если у них отсутствуют менструации, маловероятна.

Если у Вас нет менструаций в течение шести недель и Вы обеспокоены этим, проведите тест на беременность. В случае отрицательного результата проводить дополнительные пробы нет необходимости, если у Вас нет других признаков беременности, например тошноты, утомляемости или болезненности молочных желез.

Может ли ВМС Мирена® вызывать боль или дискомфорт

Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые две-три недели после установки ВМС. Если Вы ощущаете сильную боль или если боль продолжается более трех недель после установки системы, обратитесь к своему врачу или в лечебное учреждение, где Вам устанавливали ВМС Мирена®.

Влияет ли ВМС Мирена® на половые акты

Ни Вы, ни Ваш партнер не должны ощущать ВМС во время полового акта. В противном случае половых актов следует избегать до тех пор, пока Ваш врач не убедится, что система находится в правильном положении.

Какое время должно пройти между установкой ВМС Мирена® и половым актом Лучше всего, чтобы дать Вашему организму отдохнуть, воздерживаться от половых актов в течение 24 часов после введения в матку ВМС Мирена®. Однако противозачаточным действием ВМС Мирена® обладает с момента установки.

Можно ли использовать тампоны

Рекомендуется применять гигиенические прокладки. Если же Вы применяете тампоны, менять их следует очень осторожно, чтобы не вытащить нити ВМС Мирена®.

Что случится, если ВМС Мирена® самопроизвольно выйдет из полости матки

Очень редко во время менструаций может произойти экспульсия ВМС из полости матки. Необычное увеличение кровопотери при менструальном кровотечении может означать, что ВМС Мирена® выпала через влагалище. Возможна также частичная экспульсия ВМС из полости матки во влагалище (Вы и Ваш партнер могут заметить это во время полового акта). При полном или частичном выходе ВМС Мирена® из матки ее противозачаточное действие немедленно прекращается.

По каким признакам можно судить, что ВМС Мирена® находится на месте

Вы можете сами проверить, находятся ли на месте нити ВМС Мирена®, после того как у Вас закончилась менструация. После окончания менструации осторожно введите палец во влагалище и нащупайте нити в его конце, недалеко от входа в матку (шейка матки).

Не следует тянуть нити, так как Вы можете случайно вытащить ВМС Мирена® из матки. Если Вам не удается нащупать нити, обратитесь к врачу.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Не наблюдалось.

Гестаген.

Сух. защ. от св., t не выше 30 °C